센터명	아산시가족센터	등록 No.

아 이 돌 봄 신 청 서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	(휴대폰 *필수) (전화)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증 (해당자만)	□보육교사 자격증 ( 급 ) □간호사 자격증 ( ) □유치원정교사 자격증 ( ) □장애아관련 자격증 ( ) □초등학교 정교사 ( ) □기타 ( )
장애유무	□ 경증장애인등록 □ 중증장애인등록 □ 해당없음
이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시 ~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정 □ ③육아정보나눔터 □ ④ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
*공통서류제출 : 아이돌봄신청서, 이력서, 자기소개서, 장애인등록증사본 1부(해당자), 자격증사본 1부(해당자), 예방접종증명서 *면접심사 합격자 서류제출 : 가족관계증명서 1부, 공무원채용신체검사서 1부
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

이 력 서			이름(한글)						사진
			생년월일 (성별)
			이동전화
전화번호		주소
E - mail
장애유무
양육경험		종교				취미
학력사항	학 교	전 공		입학 년		졸업 년		졸업 구분
경력사항	근 무 처	담당 업무		입사년월		퇴사년월		퇴사 사유
자격면허	자격 / 면허	취득일자	인증기관			병역사항	병역구분
							계 급
							복무기간
							면제사유

아이돌보미 자기소개서
지원동기
가치관 및 성격
경력사항 및 구체적 업무
성장과정

아이돌보미 개인정보 수집 · 이용 동의서

아산시 가족센터는 아이돌보미 신규채용을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수집‧이용 목적

1) 돌보미의 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

2) 서비스 모니터링을 위한 개인정보 열람

2. 개인정보 수집항목

1)  성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증번호

2)  가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

3)  아이돌봄 활동이력

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

4. 동의 거부권리

-  위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 채용 및 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

- 개인정보는 채용 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   동의함(  ),  동의하지 않음(   )

고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함(  ),  동의하지 않음(   )

년      월     일

성명 :                 (서명)            주민번호 :

※ 반드시 자필 서명 후 제출

개인정보 제 3자 제공 동의서

1) 제공받는자

지자체(아산시, 충청남도), 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 교육기관 및 기타 제공되는 협력기관이나 법인 등
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

2) 제공받는 자의 이용 목적

(1) 개인식별 및 대상자 정보(이력)관리

(2) 서비스 활동에 따른 만족도 조사

(2) 서비스 모니터링 정보 취합

3) 제공항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증번호 (등본, 기본증명서 제출)

(2) 장애진단 유무 (장애인등록증 사본 제출)

(3) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

(4) 아이돌봄 활동이력

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

5) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 채용 및 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 제 3자 제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

년    월    일

이름:              (서명)

아산시가족센터

※ 반드시 자필 서명 후 제출