〔붙임서식-1〕

센터명	광양시가족센터	등록NO.

아 이 돌 봄 신 청 서

이 름			주민등록번호	-
연 락 처	□ 휴대폰 : □ 비상연락처 : 배우자, 자녀, 기타( )
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	□ 은행명 : □ 계좌번호 : □ 예금주(본인) :
취업 취약 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 고령자(만 55세 이상) □ 장애인(등급 : ) □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	□ 보육교사 자격증 □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증 □ 장애아관련 자격증 □ 초등학교 정교사 □ 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 □ 예 □아니오 ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대 관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능시간	- 영유아 돌봄(목욕, 기저귀갈기, 안기, 젖병 소독 등) 가능여부 □ 예 □ 아니오 - 집중 시간대(6:00~10:00, 15:00~20:00) 활동 가능 여부 □ 예 □ 아니오 - 영아 종일제 활동 가능 여부 (8:00~20:00) □ 예 □ 아니오 - 일요일 활동 가능 여부 □ 예 □ 아니오 - 광양시 전 지역 활동 가능 여부 □ 예 □ 아니오〔활동가능 지역(□ 광양읍권 □ 광영·금호·중마권 □ 기타( ))〕 ※ 기입 내용이 거짓일 경우 채용이 취소될 수 있습니다.
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
근로희망형태	□ 월 60시간 이상 활동 □ 월 60시간 미만 활동

자기소개&

아이돌보미

지원 동기

현재

하고 있는 일

(ex. 경제활동, 자원봉사, 자격취득 및 여가시간 활용 등)

나의 강점․약점

강점

약점

이용자 가정의

민원 대처 방법

Q. 서비스 제공범위 외의 활동(가사활동, 차량을 이용한 등·하원 요청 등)을 요구할 경우 어떻게

대처하시겠습니까?

Q. 활동 중 사고가 발생할 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

활동 관련

대처 방법

Q. 월~토 6:00~22:00 사이 활동, 광양시 전역 활동이 가능해야합니다. 활동 시간과 활동지역이

본인과 맞지 않을 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

Q. 아이돌봄 활동은 이용자의 요청에 의해 시간, 요일 등 활동조건이 변경될 수 있습니다. 활동   중 활동 조건이 변경될 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

돌보미가 되어야 하는 이유 및

앞으로의 포부

컴퓨터 활용능력

(O표시)

구 분	상	중	하
인터넷 활 용	관련 자격증 소지 ( )	인터넷 검색, 사이트 활용 가능 ( )	인터넷 검색가능 ( )
문 서 작 업	관련 자격증 소지 ( )	문서작성 가능 ( )	한글 타자 가능 ( )

위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다.

신청일   2022년         월         일

신청인                      (서명 또는 인)

〔붙임서식-2〕

이 력 서
성 명					연락처	집 전 화 :
생년월일						휴대전화 :
주 소						비상연락 :
학력	기 간		학 교 명			전 공(학위)
경력	구 분		기 간	근무 연수		근무처(부서)
자격사항	취득 년 월 일		자격 면허증			시 행 처
상벌 사 항
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다. 2022 년 월 일 작성자 성 명 : (서명또는인)

※ 경력 및 자격사항 증빙서류 없을시, 기재한 내용 인정하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보 수집･이용 동의서 (아이돌보미)

1) 수집･이용 목적 : 채용을 위한 개인식별 및 아이돌봄지원사업 수행에 따른 이력관리

2) 수집 항목

개인식별정보	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 활동이력, 계좌번호
사회적 정보	학력, 가족정보, 자격 및 이력사항
직업안정법상정보	주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보 구직등록 및 조회

3) 보유･이용 기간

· 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

· 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

4) 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집·이용에 거부할 수 있으나, 거부 시 아이돌봄지원사업 권한등록이 제한될

수 있음

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 이해하고, 제공에 동의합니다.  ☐ 예  ☐ 아니오

2. 개인정보 제3자 제공 동의서

1) 제공받는자 : 광양시, 광양시가족센터, 전남아이돌보미교육기관, 한국건강가정진흥원, 여성가족부

2) 제공받는 자의 이용 목적 : 채용을 위한 개인식별 및 아이돌봄지원사업 수행에 따른 이력관리

3) 제공항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 : 사업 종료 시 까지

5) 동의 거부권리 : 위 개인정보 제3자 제공에 거부할 수 있으나, 거부 시 아이돌봄지원사업 권한등록이 제한

될 수 있음

본인은 ｢개인정보 제3자 제공동의서｣의 내용을 이해하고, 제공에 동의합니다.  ☐ 예  ☐ 아니오

3. 민감정보 및 고유식별정보 처리 동의서

1) 수집･이용 목적 : 채용을 위한 개인식별 및 아이돌봄지원사업 수행에 따른 이력관리

2) 수집 항목 : 주민등록번호(외국인등록번호)

3) 보유･이용 기간 : 사업 종료 시 까지

4) 동의거부권리 : 위 민감정보 및 고유식별정보처리에 거부할 수 있으나, 거부 시 아이돌봄지원사업 권한

등록이 제한될 수 있음

본인은 ｢민감정보 및 고유식별정보처리동의서｣의 내용을 이해하고, 제공에 동의합니다.

☐ 예  ☐ 아니오

2022 년     월     일

성명 :                 (서명)

광양시가족센터 귀하

〔붙임서식-3〕