붙임 1. (아이돌보미)

센터명	계룡시건강가정‧다문화가족지원센터	등록 No.

이 름			생년월일	(만 세)
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□양육경험 있다 □양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인):
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 장애인 (등급____) ② 저소득층 ③ 한부모가족지원법에 의한 보호대상자 ④ 여성가장 (배우자 없거나, 배우자가 장애 등으로 근로능력이 없는 경우) ⑤ 고용센터, 지방자치단체 등에 구직을 신청한 날로부터 6개월 이상 실업상태인 자 ⑥ 북한이탈주민 ⑦결혼이주자 ⑧해당사항 없음
자격증 소지 (*자격증 제출 시 인정)	□ 보육교사 자격증 ( 급) □ 유치원정교사 자격증 ( 급) □ 초등학교 정교사 □ 장애아관련 자격증 □ 간호사 자격증
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항 (*경력증명서 제출 시 인정)	기 간	활 동 사 항			기 관 명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	아래의 ①~⑨ 번 중 1가지 이상에 해당하는 사항이 있는지 체크 □ 예 (해당사항이 있습니다) □아니오 (해당사항이 없습니다) ①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 자격정지 ⑨아이돌보미 자격취소
다음 해당사항에 √ 해 주십시오.
활동참여경로	□ 관련 기사 및 신문 □ 인터넷(홈페이지 등) □ 홍보물(현수막, 안내문 등) □ 기존 활동 돌보미 추천 ( ) □ 기타 ( )
활동가능지역	□계룡시 □계룡시 인근지역 ※ 실제로 활동 가능한 지역만 체크! (중복체크 가능)
활동가능시간	□평일 : ___요일 ~ ___요일 ___시 ~ ___시 □평일 (월~토) 언제든지 □주말 : ___요일 ~ ___요일 ___시 ~ ___시 □ 주 52시간 내 언제든지 □ 야간, 심야 활동 가능 ※ 실제로 활동 가능한 시간만 기입! (중복체크 가능)
컴퓨터활용	□인터넷 검색 가능 □인터넷 검색, 사이트 활용 가능 □관련 자격증 소지
위와 같이 아이돌보미 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
미채용시 제출 서류 : □ 우편 반환 □ 파쇄

2022년 아이돌보미 신청서

붙임 2. (아이돌보미)

개인정보 제공 동의서

계룡시건강가정·다문화가족지원센터는 아이돌보미 신규 채용을

위하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 합니다.

○ 제공하려는 개인정보의 목적 및 항목

- 수집목적 : 채용심사를 위해 필요한 본인 확인 및 심사자료

채용을 위한 (아동학대 관련, 성)범죄경력 조회

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 사진

응시자격 확인사항(학력, 경력, 자격사항), 자기소개

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 응시원서 접수일로부터 최종합격자 발표일 까지

- 최종합격자의 개인정보 이용 및 보유기간 : 직원임용(계약)전 까지

○ 개인정보 제공동의 거부권리 및 동의거부에 따른 불이익

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

- 다만, 동의하지 않을 경우 채용심사 대상에 포함되지 못합니다.

- 개인정보는 채용업무 이외에 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년    월    일

성    명 :             (서명)

계룡시건강가정⋅다문화가족지원센터장 귀하