센터명	대구달성군가족센터	등록 No.

이 름			생년월일	(만 세)
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□양육경험 있다 □양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주(본인):
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 장애인 (등급____) ② 저소득층 ③ 여성가장 (배우자 없거나, 배우자가 장애 등으로 근로능력이 없는 경우) ④ 고용센터, 지방자치단체 등에 구직을 신청한 날로부터 6개월 이상 실업상태인 자 ⑤한부모가족지원법에 의한 보호대상자 ⑥ 북한이탈주민 ⑦결혼이주자 ⑧해당사항없음
자격증 소지 (*자격증 제출 시 인정)	□ 보육교사 자격증 ( 급) □ 유치원정교사 자격증 ( 급) □ 초등학교 정교사 □ 장애아관련 자격증 □ 간호사 자격증
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항 (*경력증명서 제출 시 인정)	기 간	활 동 사 항			기 관 명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	아래의 ①~⑨ 번 중 1가지 이상에 해당하는 사항이 있는지 체크 □ 예 (해당사항이 있습니다) □아니오 (해당사항이 없습니다) ①미성년자·피성년후견인·피한정후견인 ②정신질환자 ③마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동·청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동․청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧아이돌보미 자격정지 ⑨아이돌보미 자격취소
다음 해당사항에 √ 해 주십시오.
활동참여경로	□ 관련 기사 및 신문 □ 인터넷(홈페이지 등) □ 홍보물(현수막, 안내문 등) □ 기존 활동 돌보미 추천 ( ) □ 기타 ( )
활동가능여부	- 영유아 돌봄(목욕, 기저귀갈기, 안기, 젖병 소독 등) 가능여부 □ 예 □ 아니오 - 집중 시간대(6:00~10:00, 15:00~20:00) 활동 가능 여부 □ 예 □ 아니오 - 영아 종일제 활동 가능 여부 (8:00~20:00) □ 예 □ 아니오 - 일요일 활동 가능 여부 □ 예 □ 아니오 - 달성군 전 지역 활동 가능 여부 □ 예 □ 아니오 * 활동가능 지역(참고사항) ( ) ※ 기입 내용이 거짓일 경우 채용이 취소될 수 있습니다.
위와 같이 아이돌보미 활동 연계 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

(2022년)아이돌봄 신청서

이   력   서

성 명	한 글		생년월일
	한 자		전화번호
현 거주지 주소
학 력 사 항
년 월 일		내 용			비 고
경 력 사 항
년 월 일		내 용			비 고
자격 및 면허사항 (자격 증비 서류 없을 시, 기재한 내용을 인정하지 않음)
취 득 일 자		자격 및 면허 이름			비 고

자기 소개서

이    름

생년월일

모집분야

아이돌보미

자기소개&

아이돌보미

지원 동기

현재

하고 있는 일

(ex. 경제활동, 자원봉사, 자격취득 및 여가시간 활용 등)

나의 강점․약점

강점

약점

이용자 가정의

민원 대처 방법

Q. 서비스 제공범위 외의 활동(가사활동, 차량을 이용한 등·하원 요청 등)을 요구할 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

Q. 활동 중 사고가 발생할 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

활동 관련 대처 방법

Q. 월~토 6:00~22:00 사이 활동, 달성군 전역 활동이 가능해야합니다.

활동 시간과 활동지역이 본인과 맞지 않을 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

Q. 아이돌봄 활동은 이용자의 요청에 의해 시간, 요일 등 활동조건이 변경될 수 있습니다. 활동 중 활동 조건이 변경될 경우 어떻게 대처하시겠습니까?

돌보미가 되어야 하는 이유 및

앞으로의 포부

컴퓨터 활용능력

(O표시)

구분	상	중	하
인터넷활용	관련 자격증 소지 ( )	인터넷 검색, 사이트 활용 가능 ( )	인터넷 검색가능 ( )
문서 작업	관련 자격증 소지 ( )	문서작성 가능 ( )	한글 타자 가능 ( )

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집항목

․ 개인식별정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 활동이력, 계좌번호

․ 사회적 정보 : 학력, 가족정보, 자격 및 이력사항

․ 직업안정법상 정보 : 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

□ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 제공받는 자

․ 대구달성군가족센터, 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 대구광역시 아이돌보미 교육기관

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제공 ․ 활용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 ․ 이용 하는 것에 동의합니다.

년        월        일

이름 :               (서명)

대구달성군가족센터 귀중

※ 반드시 자필 서명 후 제출