센터명	제천시가족센터	등록 No.

아 이 돌 봄 신 청 서

이 름				생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소							□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형(중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 정교사 자격증 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항						기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 1. 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 2. 정신질환자 3. 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 4. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 5. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다) 되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 7. ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 7의2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받 고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10 년이 지나지 아니한 사람 8. 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 9. 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
활동 희망지역			자차운행 가능여부			□ 예 □ 아니오
활동 가능시간	□ 언제든지 □ 평일 □ 주말, 공휴일 □ 야간(22시~6시) □ 정기적 (요일 : ), (시간 : 시 ~ 시)
활동 희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동 참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

※ 특별한 양식 없이 응모자가 자유롭게 기술(1매 이내)

- 자기소개, 활동사항, 지원사유, 관련 경력, 지원분야에 대한 본인의 비전과 생각 등을 작성

- 글씨크기 : 11, 줄간격 160%, 글씨체 : 신명조, 글자색 : 검정

2022.      .     .

작 성 자 : OOO

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1) 제공받는 자

제천시가족센센터
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(1) 개인식별 및 대상자 정보(이력)관리

(2) 서비스 활동에 따른 만족도 조사

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(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항

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(3) 아이돌봄서비스 활동 및 서비스 제공 이력

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2022 년       월         일

이름:                (서명)

제천시가족센터장 귀하