[별첨서식 1]

강 사 신 청 서

이 름	(한글)	(한자)
생 년 월 일
주 소
연 락 전 화	(휴대폰) (자 택)	(e-mail)
희망강좌 (중복선택가능)
상기 본인은 서산시가족센터 강사 모집요강의 제반조건을 숙지하고 첨부서류를 구비하여 서산시공동육아나눔터 하반기 프로그램 강사로 신청합니다. 첨부서류 1. 이력서 1부. 2. 강의계획서 각 1부. 3. 학위증명서 또는 관련 자격증 및 이수증 사본 각 1부. 4. 개인정보동의서 1부. 5. 성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서 1부. 끝. 2022년 월 일 신청인 이름 서명 서산시가족센터장 귀하

[별첨서식 2]

이 력 서
성 명		한 글			생 년 월 일			. . . (만 세)
		한 자
주 소							연락처	자택 : H ․ P :
학력	기 간		학 교 명						전공(학위)
	～
	～
	～
경력	기 간		근 무 처 (부 서)			직위(급)			업 무 내 용
	～
	～
	～
	～
	～
	～
	～
자격사항	취 득 년 월 일		자 격 ․ 면 허 증						시 행 처
	. . .
	. . .
	. . .
	. . .
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2022년 월 일 성 명 : (서명·날인)

[별첨서식 3]

강의계획서

강 좌 명				강 사 명	성 명
					이메일
대 상				교육기간
강좌소개
교육목표
교구사용료 및 재료비						강의방법
교 육 개 요
회차	주제		강 의 내 용						준비물 및 활용기자재
1
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3
4
5
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[별첨서식 4]

개인정보 수집·이용·제공 동의서

(면접자)

서산시가족센터와의 채용절차와 관련하여 귀 센터가 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 센터가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

목적	채용절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용여부의 결정, 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행, 우선채용대상 자격 판단
수집항목	•필수적 정보: 개인식별정보 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 주소 및 거주지, 이메일 주소, 전화번호, 휴대폰 번호 등 연락처 •선택적 정보: 개인식별정보 외에 입사지원서 등에 제공한 정보 학력사항(학교명, 전공, 재학기간, 소재지, 취득학점), 외국어사항(외국어성적 관련정보), 자격사항 (보유 자격증 관련정보), 수상경력(대회명, 대회주체, 수상내용, 수상일 등 관련정보), 보훈/장애관련정보, 병역사항, 리더십 및 사회봉사활동 관련정보, 해외체류 및 교환학생 관련정보, 경력사항(회사명, 직위, 직무, 연봉 등 관련정보), 평판조회를 위한 추천인 정보(성명, 소속, 직위, 연락처 등), 귀재단 내 친척, 지인 관계 정보, 지원경로, 자기소개 관련정보, 기타 채용을 위해 본인이 작성한 관련정보 등
보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 위 기간 경과 또는 지원자가 근로계약 체결을 거절할 경우에는 민원처리, 분쟁해결, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 채용심사를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 채용심사 및 근로계약의 체결이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 채용심사시 불이익을 받으실 수 있으며, 『동의하지 않음』을 선택한 후 본인이 등록한 선택적 정보에 대해서는 수집·이용에 대해 동의한 것으로 간주합니다.
수집·이용 동의 여부	귀 센터가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) 선택적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
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민감정보 동의 여부	귀 센터가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 민감정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 민감정보: 건강 (장애사항 등록자에 한함), 국가보훈대상, 범죄 경력 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

이름 Name	(인) Signature	날짜 Date

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식]			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 서산시가족센터의 취업자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
서산경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]