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센터명	강동구가족센터	등록 No.

아 이 돌 보 미 신 청 서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거 주 지 주 소					□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
수당 계좌	은행명 : ② 계좌번호 : * 예금주가 본인이어야 함
취업 취약 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 1. 센터가 실시하는 신체검사 및 적성검사에 불합격 판정을 받은 자 2. 미성년자·피성년후견인·피한정후견인 3. 정신질환자 4. 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자 5. 파산선고를 받고 복원되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 7. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 8. 「아동복지법」 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동·청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예·면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8의2. 「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 8의3. 「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 8의4. 「아동복지법」 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 9. 제32조에 따라 자격정지 중인 사람 10. 제33조에 따라 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람 11. 학력, 경력 등을 허위로 작성하여 채용된 자 12. 기타 사회통념상 채용이나 근로관계유지가 곤란하다고 인정되는 자
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시 ~ 시 등 □ 언제든지
활동희망장소	□ ①이용자 가정 □ ②돌보미 가정
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기(특기/강점 등)
서류접수 시 제출서류 : 자격증사본 1부(해당자)/ 장애인등록증 또는 장애인복지카드 1부(해당자) / 경력증명서 1부(해당자) 면접심사 통과 후 제출서류 : 주민등록등본 1부/ 공무원채용신체검사서(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 등 추후안내
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2022 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

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2022 년 월 일 성명 : (서명)

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