센터명	진도군건강가정다문화가족지원센터	등록 No.	□ 수 시 □ 정 시	※

아이돌봄 활동 신청서

진도군건강가정다문화가족지원센터 귀하

이 름	(한글) (한자)				생년월일
연 락 처	(휴대폰, 필수) (자택)
거주지주소	전남 진도군				□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	은행명: 계좌번호: * 예금주가 본인이어야 함
취업취약계층 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급: ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기 타 ( )
아이돌봄관련 활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
학 력	중학교졸업 이하( )	고등학교 졸업( )		전문대 졸업( )		대학교졸업 이상( )			기 타( )
활동희망지역
활동가능시간	□ 정기적 주중, 주말, 요일 ~ 요일, < 요일 시~ 시 등> □ 언제든지
활동희망장소	□이용자 가정 □돌보미 가정 □육아정보 나눔터 □모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □주변권유 □홍보물 □ 기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원 동기 (간략 기술-특기/강점 등)
서류제출: 주민등록등본 1부(주민번호 뒷자리 공개로 제출)/ 자격증사본 1부(해당자) / 경력증명서 1부(해당자) /가족관계증명서 면접 최종 합격자 :채용신체검사서 1부(공무원 채용신체검사서 준용) ※채용신체검사서는 전염성질환(흉부방사선 검사, B형감염 등) 및 정신질환 등에 대한 검사를 포함하고 있는 경우 채용신체검사서로 인정
위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

이 력 서
사 진 (최근 3개월 이내)	성 명		한글		영문
	생 년 월 일
	주 소		전남 진도군
	연 락 처		휴대전화:
			집 전 화:
			이 메 일:
학력사항
년월일		학교/학과		전공
경력사항(4대보험적용)
년월일		근무처		직급
자격 및 교육사항
자격 및 교육사항		해당년월일		발행처 / 교육처

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자 기 소 개 서
성 명			생년월일		년 월 일
아이돌보미에 대해서 어떻게 생각하시나요?
지원동기	□ 경제적 이유 ※중복선택가능 □ 아이를 좋아해서 □ 봉사활동 □ 기타 (이유: )
성격의 장,단점
아이돌보미 활동포부 및 계획
컴퓨터, 스마트폰 활용 능력	컴퓨터 활용			스마트폰 활용
	할 수 있다	할 수 없다		할 수 있다		할 수 없다

※ 상기 표는 편집이 가능하므로 페이지를 늘려 쓸 수 있음

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (아이돌보미)

1) 수집･이용 목적

(1) 돌보미의 개인식별 및 활동에 따른 이력관리

(2) 아이돌보미 인·적성검사 결과를 포함한 면접심사 참고자료 활용

(3) 최종합격자에 한해서 범죄경력 및 결격사유조회

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종    학력, 신분증번호

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

(3) 아이돌봄 활동이력

3) 보유･이용기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우     아이돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미    활동을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

2022 년       월       일

성명 :               (서명)

진도군건강가정다문화가족지원센터 귀하

영상정보처리기기 설치 사전 동의서

성  명

성  별

생년월일

연락처

여

아이돌봄서비스 제공 과정에서 가정 내 영상정보처리기기가 설치되어있을 수 있으며, 이와 관련된 내용을 다음과 같이 안내하고 영상정보처리기기 설치에 대한 귀하의 동의 여부를 확인하고자 합니다.

ㅇ 영상정보처리기기의 종류

- (폐쇄회로 텔레비전) 일정한 공간에 지속적으로 설치된 카메라를 통하여 사람 또는 사물 등을 촬영하거나 촬영한 영상정보를 유･무선 폐쇄회로 등의 전송로를 통하여 특정 장소에 전송하는 장치, 또는 촬영되거나 전송된 영상정보를 녹화･기록할 수 있도록 하는 장치

- (네트워크 카메라) 일정한 공간에 지속적으로 설치된 기기로 촬영한 영상정보를 그 기기를 설치･관리하는 자가 유･무선 인터넷을 통하여 어느 곳에서나 수집･저장 등의 처리를 할 수 있도록 하는 장치

ㅇ 영상정보처리기기 설치 시 효과

- 이용가정과의 분쟁(안전사고, 아동학대 의심 등) 발생 시 영상정보처리기기를 통해 명확한 사실관계 확인 가능

※ 설치 장소, 정보 수집 제한, 목적 외 이용 및 제3자 제공 제한 등은 「개인정보보호법」 등 관계 법령에서 정하는 바를 준수하여야 한다는 내용으로, 영상정보처리기기를 설치한 가정에 안내

(화장실 등 제한구역 내 설치 시 이용가정에 시정요구 등 문제 제기 가능)

ㅇ 설치 사실에 대한 사전 동의 여부에 따른 차이점

- 사전 동의 시, 향후 영아를 대상으로 하는 서비스 연계 건에 대하여 우선적으로 배정

※ 사전동의는 의무사항이 아닌 선택사항으로 동의를 하지 않았다고 하여 선발 결과에 영향을 미치지

않음

향후 영상정보처리기기를 설치한 가정에 연계될 수 있다는 사실에 대하여 동의 여부를 다음과 같이 표시해주시기 바랍니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

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