<서식 1>

배움지도사･키움보듬이 활동 신청서

성 명					성 별	남 / 여
생년월일
연 락 처	(자택) : (핸드폰) :
거주지주소
이메일 주소
최종학력	학교유형	기 간
	고등학교	년 월 ~ 년 월
	대학교	년 월 ~ 년 월
	대학원	년 월 ~ 년 월
관련 자격증 (해당자만)	자 격 증 명			취 득 일
우대사항	배움지도사 □ 키움보듬이
	□ 초등 교원자격증 □ 중등 교원자격증 □ 초･중등 교육전공자 □ 학습지도 관련 경력자 □ 해당 관련학과 전공자 □ 보육교사 자격 소지자
활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
지원동기(특기/강점 등)

<서식 2>

응 시 원 서

접수번호

지원분야

성명

한글

한자

영문

생년월일

취업가능연령

법정 취업가능연령(만 19세) 이상입니까? (해당되는 곳에 √ 하시오.)

⃞ 예         ⃞ 아니오

주소 (우편번호)

(현거주지)

최종학교 소재지

연락처

전화번호

전화

휴대전화

전자우편

직무관련

학교교육

대학교 이하

전공

부전공

졸업/재학/수료

대학원(석사)

전공

부전공

졸업/재학/수료

대학원(박사)

전공

부전공

졸업/재학/수료

직무관련

총 경력

(  년   개월)

근무처

직위

담당 업무(직무내용)

근무기간(연, 월)

년    월 ~  년   월

년    월 ~  년   월

년    월 ~  년   월

자격증

및

특기사항

관련 자격증

자격사항

발행처

취득일

(     년   월  취득)

(     년   월  취득)

(     년   월  취득)

자기소개 등

활동사항

기타 취업지원

대상 여부

구분

해당 여부

기준 중위소득 60% 이하

6개월 이상 장기실업자

여성가장

* 여성 실업자 중 가족부양 책임이 있는 자

만 55세 이상 고령자

장애인

북한이탈주민, 결혼이민자

※ 제출된 서류는 2022. 10. 18(월) 이메일 삭제 처리됩니다. (최종 합격자의 서류는 기관에서 보관)

본인은 당진시건강가정지원센터 배움지도사･키움보듬이 공채에 응시하고자 원서를 제출합니다.

2022년   월    일   성명              (인)

	당진시건강가정지원센터

<서식 3>

개인정보 수집․이용에 대한 동의서
본인은 당진시건강가정지원세터 입사지원서를 제출함에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 제반사항을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 「개인정보보호법」제15조에 따라 인사담당기관이 수집 및 이용하는데 동의합니다. 또한 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집 및 이용의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. 2022년 월 일
❑ 지원자 본인
	성 명	(서명)
당진시건강가정지원센터장 귀하
인사검증을 위해 수집 및 이용되는 정보자료의 범위
▫ 개인정보의 수집․이용목적: 배움지도사·키움보듬이 채용 심사 ▫ 수집하려는 개인정보의 항목: 채용심사에 필요한 개인 인적 제반사항 ▫ 개인정보의 보유 및 이용기간: 접수된 서류는 반환하지 않음 ▫ 지원자는 개인정보 보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 응시원서 접수 제한 등 불이익이 있을 수 있음

<서식 4>

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 6. 12.>
아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 당진시건강가정지원센터(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서, 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 아동학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
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■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 당진시건강가정지원센터(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 당진시건강가정지원센터 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제44조 및 같은 법 시행령 제20조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. 2022년 월 일 동의자 (서명) 당진시장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.